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MAIS Il est impératif de répondre aux questions ou figure un astérisque (*) Si cette question n'est pas complétée, il nous sera
difficile de vous répondre.
Merci par avance. |
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| Montant du Capital que vous désirez entre 1500 et 12 000 Euros (*) | Euros | Euros |
| Fumez-vous ( Cette réponse est importante et vous fait bénéficier d'une réduction de Tarif ) Si vous répondez NON et que vous n'avez jamais été fumeur, Merci de sauter la question | OUI ou NON | OUI ou NON |
| Si vous avez été FUMEUR pouvez-vous certifier ne plus avoir fumé de pipes, cigarettes, cigares ou autres depuis au moins 24 mois | OUI ou NON | OUI ou NON |
| Questionnaire Médical - Déclaration de Santé. |
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Nous vous remercions de votre Visite sur notre
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Jean François DEAL
- Martine LEVECQUE
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